Formulaire d'inscription des sages-femmes sur le site Visa-femmes

Vos coordonnées

* Madame      Mademoiselle      Monsieur    ( Les champs marqués d'un * doivent être complétés)

* Nom ou raison sociale  Prénom

*   Votre N° RPPS

* Adresse professionnelle  

*   Code postal    * Ville    

*   Mail (ne paraîtra pas sur le site)     * Tél. professionnel (format 0000000000 sans esspaces)

NB : si vous possédez deux Cabinets, il est souhaitable de faire deux inscriptions pour en faciliter la recherche.

Vos domaines d'activité

Cochez la ou les cases correspondant à vos activités :

Actes réalisés
Spécialités
   
Accompagnement global (1)
Acupuncture
Consultations
Homeo-Phyto-Aroma
Préparation accouchement
Sophrologie
Actes à domicile
Chant prénatal
Rééducation périnéale
Nutrition
Contraception
Tabaco
Echographies
Haptonomie
Gynécologie de prévention
Ostéo et assimilé
Accouchements

Autres spécialités (préciser)

(1) Cocher si vous faites tous les actes mentionnés - soit au cabinet soit à domicile - SAUF les échographies et accouchements.
Si vous pratiquez également les accouchements et/ou les échographies, cocher aussi la ou les case(s) correspondante(s)

Votre message (facultatif - Ne paraîtra pas sur le site)


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