A mon commandement ... !

Déclencher. S'agit-il d'une obligation morale, d'une injonction disciplinaire ou comme on le dit aujourd'hui d'un « choix » et pour mieux dire encore d'une « liberté » ?

La liberté d'accoucher où je veux, comme je veux et quand je veux !
Qu'en est-il vraiment ?

Un mot d'histoire 

Louise Bourgeois, sage-femme remarquable du début du XVIIème, siècle, mais néanmoins fort pieuse, n'hésite pas avec ou sans l'accord et les conseils de Jacques Guillemeau élève d'Ambroise Paré, à pratiquer au 6ème mois d'une grossesse hémorragique l'extraction d'un fœtus mort et baptisé à cette occasion. L'enfant n'aurait pas survécu, ni sa mère, le placenta inséré dans l'aire de la dilatation du col les aurait tué l'un et l'autre (1). La difficile et courageuse décision de la sage-femme, sauva cette femme.

Elle recommande aussi le déclenchement prématuré du travail lorsque la femme présente un bassin pathologique incompatible avec un accouchement eutocique ou une grande extraction de siège. Quelle femme ! Quel homme y aurait déjà pensé ? Or Louise Bourgeois n'est pas une interventionniste excessive, ni par zèle, ni par mode. Elle a seulement la volonté de tout faire pour éviter des gestes inutiles et dangereux : « primum non nocere ». Faut-il préciser qu'il lui est important face à l'entrée en scène des accoucheurs d'affirmer sa prééminence et après tout, également ses qualités professionnelles. Ne leur apprend-elle pas leur métier. Comme le nombre de présentations par exemple et précisément le caractère eutocique de la présentation de la face.

Curieusement, l'histoire officielle du déclenchement prématuré artificiel du travail commence en 1756 à Londres (2).

Jacques Gélis (3) souligne « l'horreur » qu'entrainaient alors les embryotomies nécessitées par les  angusties pelviennes et l'impossibilité dans ces cas de faire passer le fœtus à travers un bassin trop étroit. Quant à la césarienne, elle tuait presque à coup sûr la femme.

A l'inverse, Jean-Louis Baudelocque, accoucheur du début du XIX°s., condamne sévèrement cette pratique. Sa série personnelle de césariennes lui donne d'ailleurs presque raison.

1 : Louise Bourgeois : Observations diverses sur la fertilité, perte du fruit, accouchements et maladies des femmes et des enfants nouveau-nés, 1609.
2 : Paulin Cazeaux : Traité théorique et pratique de l'art des accouchements. 1841, p.857.
3 : Jacques Gélis : La sage-femme ou le médecin, Ed. Fayard, 1986, p.381.

Enfin ? Fallait-il vraiment prendre ce risque d'une mort maternelle sur deux ? Un siècle plus tard, à la fin du XIXème siècle, Adolphe Pinard s'y oppose et préfère la symphyséotomie. Ce n'est pas un meurtre, tout bonnement une innommable torture.

Le pragmatisme britannique fait des émules dans toute l'Europe et n'épargne pas la France. Paulin Cazeaux, accoucheur à Paris, de la maternité de la Charité, dénonce l'opposition « aveugle et passionnée » de Baudelocque dans son traité de l'art des accouchements (4), destiné à l'enseignement des futurs médecins et sages-femmes. L'impolitesse de l'auteur ne nuit pas à la grande précision de ses préceptes au sujet des nombreuses techniques de déclenchement du travail. Elles associent toutes ou presque une dilatation digitale ou instrumentale du col, à une rupture précoce des membranes dans l'aire de l'orifice cervical ou au-dessus de celui-ci. En un mot, ce sont des instruments et de la « dextérité » chère aux accoucheurs très sûrs d'eux-mêmes. Ne possèdent-ils pas des doigts de fée ? Pas de médicament ! L'ergot de seigle a mauvaise réputation. Ce qui n'empêchera pas son utilisation sous une forme « semi-synthétique universellement connue sous la familière appellation de Méthergin (méthylergométrine) au XXème s. (5).

Enfin vint l'ocytocine.

Feront suite, l'ocytocine sous forme injectable, la seule voix retenue au cours du travail étant la perfusion en continue (Varengot, 1948) associée à la rupture précoce des membranes. Suivront, les prostaglandines, initiatrices quasiment absolues du travail par induction de la synthèse des récepteurs à l'ocytocine et modification de la structure histologique du col : explosive et merveilleuses molécules.

Tout cela pour rappeler que les techniques de déclenchement artificiel du travail demandèrent environ deux siècles pour obtenir un bon degré d'efficacité thérapeutique sans menace de complications graves, dans toutes les situations dangereuses pour les futures mères ou leurs bébés, mais aussi parfois pour les deux.

Sinon, l'imminence du danger ou les contre-indications à ces méthodes imposent la césarienne désormais acceptable depuis la fin de la Deuxième Guerre Mondiale. C'est un progrès incontestable pour environ 5 à 10 % des accouchements. Il ne s'agit donc pas ici de faire l'analyse de ces techniques ni de

4 : P. Cazeaux, op. cit., p.858.
5 : François Chast : Histoire contemporaine des médicaments, Ed. La Découverte, 2002, p.126

leurs incidents ou accidents malheureusement possibles, mais bien de leurs indications non liées à une réelle situation pathologique.
Celles-ci sont bien connues et généralement admises. En effet, nous avons tous appris au moins dans les traités d'obstétrique français que la grossesse et l'accouchement étaient des situations la plupart du temps physiologiques. Parfois, et ce n'est pas exceptionnel, cependant perturbés par de véritables pathologies fœtales, maternelles ou fœto-maternelles dans environ 10 à 15 % des grossesses aujourd'hui dans les pays de haut niveau sanitaire. Nous connaissons aussi l'extrême complexité des mécanismes qui permettent le maintien de ces équilibres physiologiques malgré les bouleversements entrainés par la grossesse elle-même. Il importe donc de ne pas trop bousculer un état somme toute fragile bien que n'ayant pas fait obstacle à la poursuite de notre existence. Partis de l'Afrique, dans une marche forcée et continue durant des millénaires, les humains se sont installés et ont vécu sur l'ensemble de la croûte émergée de la terre, y compris dans les zones les plus inhospitalières. Ils s'y reproduirent, certes lentement, sans le secours du moindre soignant, mais avec la seule aide de leur proches.
Jusqu'alors, il faut le dire, nous l'avons payé bien cher en vies, en mutilations de toutes sortes et en souffrances psychiques. Femmes et enfants, les hommes n'étant pas épargnés.

Tout faire pour que chaque naissance soit un évènement heureux et permette de fonder une vie bonne par surcroit, voilà ce qui est au moins théoriquement un objectif souhaitable par tous.

Mais alors, pourquoi ne pas déclencher tout accouchement aux alentours du terme ?

Fort d'une expérience jugée satisfaisante, les accoucheurs britanniques adoptèrent progressivement le déclenchement artificiel par amniotomie et perfusion de Syntocinon° à partir de 38 semaines d'aménorrhée (s.a.) systématiquement. Cette transgression considérée comme un progrès fut sans doute rendue possible par la disparition des sages-femmes devenues « nurses » à la fin du XIXème dans de nombreux pays occidentaux.

Autre facilitation, la généralisation en Grande-Bretagne de l'anesthésie générale au cours de l'accouchement. Nous tombons alors dans le taylorisme. En 1970, la moitié des accouchements dans ce pays sont déclenchés.

Rien d'étonnant si l'on connait par ailleurs la propension de ce pays à concentrer les lieux de naissances dans des maternités réalisant plus de 3000 accouchements par an. A seule fin de réduire les dépenses de Santé publiques (Margaret Thatcher). Nous appellerons un peu plus tard ces unités de périnatalité des « usines à bébés ». La France n'y échappera pas. Cependant cette désignation proche du «meilleur des mondes» (6), originaire de l'Angleterre néo-darwinienne du début du XXème siècle, ne fut pas attendue par des associations de femmes, fort actives (7), bien décidées à ne pas se laisser imposer les conditions de mise au monde de leurs enfants.

6 : Aldous Huxley : Le meilleur des mondes, 1931,
7 : Nour Richard Guerroudj : Diversification des filières de soins 2013, p.15-18.

Un tel comportement obstétrical relevait, selon elles, de la médecine vétérinaire, loin du respect dû aux femmes et aux bébés. L'exigence de démédicalisation est alors radicale. Les médecins sont considérés comme des abuseurs brutaux. Pourtant, ces empiristes, parfois savants, ne manquaient pas d'assurance et leur théorisation aurait dû convaincre. Quoi de mieux en effet qu'un accouchement programmé dès atteinte la maturité fœtale (38 s.a.) et pour lequel les meilleures conditions techniques sont réalisées ; sans parler d'une probable élévation de la mortalité et de la morbidité périnatale à partir de la 39° s.a. De nombreuses « statistiques » à l'époque allaient dans ce sens.

On oublie toujours la leçon de Jean Delafontaine trois siècles plus tôt : « la raison du plus fort est toujours la meilleure » et puis Platon nous l'a enseigné dans « La République » (8) : les femmes ont des qualités et aptitudes identiques aux hommes toutes sans exception, mais elles n'en sont pas moins toujours plus faibles.

Et bien les associations de femmes britanniques vont faire reculer leurs accoucheurs. « Excessives », a-t-on dit, et cependant elles ont remis le train des naissances sur les rails du respect.

Les Prostaglandines: on touche au but.

Suivront alors dans les années 70 les prodigieuses prostaglandines. C'est alors que Claude Sureau, accoucheur de la prestigieuse maternité inaugurée par Jean-Louis Baudelocque au début du XIXème siècle et lui ayant donné son nom, futur président de l'Académie de Médecine et sans doute hanté par l'autorité de son illustre prédécesseur, s'est fait le héraut du déclenchement du travail.

Au 39ème Congrès des Gynécologues et Obstétriciens de langue française à Dakar en 1982, il proclame haut et fort son ambition, considérée par lui-même comme prométhéenne, de maitriser la parturition, avouant à cette occasion que la raison fondamentale en est son opposition au dogme de l'impossibilité pratique du déclenchement du travail chez la primipare. Sa volonté de transgresser « le tabou » du respect absolu du mécanisme spontané de la mise en route de l'accouchement est également affirmée (9).

Fort d'aussi ambitieuses considérations, qu'en est-il aujourd'hui de nos possibilités, indications et éventuelles complications de l'induction médicale du travail, hors des indications médicales ?

8 : Platon : La République, 455d.
9 : Claude Sureau, 39ème Congrès des Gynécologues Obstétriciens de langue française, Dakar, 26-29 mai 1982, Le Journal de Gynécologie Obstétrique et de la Biologie de la Reproduction, Tome 11, n°1, 1982, p.104-106.

Permettre l'accouchement d'un enfant malade avant qu'il ne succombe menacé par la poursuite de la grossesse, déjà mort ou encore affecté d'une pathologie qui rend sa vie inacceptable, est largement admis.

Rendre possible à une femme l'accueil de son enfant au moment qu'elle a choisi, près de son terme, et l'affranchir ainsi des contraintes de l'attente, de la survenue inopinée, dans des conditions parfois angoissantes de l'accouchement, parait également légitime.
Est-ce souhaitable(10) ?

  La liberté est-elle vraiment le droit de tout faire ?

Le tour était donc joué. Face à l'opposition « réactionnaire » des associations de femmes souvent chrétiennes, sans doute également hostiles à la contraception et à l'avortement volontaire, notre accoucheur, académicien, prône « le progrès » et l'attention au « désir » et à la sagesse de celles qui ont adopté depuis la « pilule » une attitude responsable en demandant à accueillir leur bébé dans les « meilleures conditions ».

N'ont-elles pas raison ? Car disent et redisent les médecins, la liste est longue des malheurs qui peuvent survenir à tout moment, à la fin de la grossesse, durant tout l'accouchement et jusqu'à dix jours plus tard, voilà un siècle, lorsqu'il existait encore des embolies pulmonaires des « relevailles » et maintenant de deux jours, depuis quelques années durant lesquelles la durée moyenne de séjour (D.M.S.) l'impose pour des raisons cette fois « économiques ». Alors, il faut trouver des justifications médicales, les seules que l'on puisse entendre de la part d'un médecin. Quoi qu'on puisse s'étonner qu'il n'hésite plus à mettre en avant les questions d'organisation des soins nécessaires à la bonne réception des femmes et des enfants.

Si ça n'est pas une conception industrielle de la naissance, ça n'en est pas très loin.

Mais heureusement nous ignorons la durée exacte de chaque grossesse singulière. Le début n'est d'abord jamais vraiment connu, nous le savons tous. Quant à l'échographie de 8 à 12 s.a., elle nous donne une date prévue de l'accouchement qu'à plus ou moins 4 jours près. A condition encore de considérer la durée de gestation chez toutes les femmes de précisément 39 s.(41s.a.). Or, elle se répartit, comme tout phénomène physiologique, sur une courbe de Gauss. Il est donc convenu, que l'on accouche à Palerme ou Oslo, Moscou ou Brest, qu'il est souhaitable ou même fortement conseillé de déclencher artificiellement le travail à 40 S.A. ou 40 semaines +2j, ou +4j, ou +6 j, ou 41 s.a… ! L'imprécision de nos connaissances aboutit logiquement à des variations inexplicables de nos pratiques. Après ou non, une surveillance échographique et cardio-tocographique.

10 : Paul Cesbron, Les dossiers de l'Obstétrique février 1996, n°236.


Il existe bien en effet des troubles circulatoires fœto-maternels qui peuvent survenir en fin de grossesse en particulier au-delà de la date prévue de l'accouchement. Ce n'est pas fréquent (moins de 1 % des grossesses), mais ça peut être grave et menacer la vie ou le cerveau de cet enfant, si l'hypoxie s'aggrave sans entrainer le déclenchement spontané du travail(11). Déjà indiscipliné, le bébé ne semble pas toujours vouloir sortir lorsqu'il est « bien mûr ».
Mais, et ces faits sont bien étayés scientifiquement, cette diminution de l'oxygénation du sang fœtal, consécutive à la réduction du débit sanguin placentaire, n'est ni brutale, ni muette, dans cette situation précise. Les professionnels en connaissent bien les manifestations cliniques et échographiques.

A l'écoute de son futur enfant.

Mieux, la future mère bien accompagnée depuis le début de sa grossesse par la ou les mêmes sages-femmes qui ont gagné sa confiance, connait ce bébé qu'elle attend patiemment. Comme Pénélope attendait son Ulysse, trompant ses prétendants qui la trompent. Elle en connait le très riche langage, celui des muets qui parlent avec leurs mains, leur tête, tout leur corps. Elle en connait la sensibilité aux sons, il n'est pas sourd le plus souvent. Elle a appris le rythme de son éveil et de son sommeil. Elle apprend chaque jour l'attention à cet enfant qu'il va falloir accompagner bientôt à chaque instant de sa vie.

Et bien si ce bébé n'est plus bien oxygéné, son comportement va se modifier et, prévenue ainsi, cette femme saura appeler à l'aide. Son cœur renseignera bien les professionnels, mieux même que pendant le travail. Son cerveau sera protégé durant plusieurs jours par une redistribution circulatoire qui privilégie les organes vitaux. Ses reins, à l'opposé, moins bien perfusés, excréteront moins d'urines et l'échographie mettra ainsi facilement en évidence la diminution préoccupante du liquide amniotique. Tous les métiers s'apprennent.

11 : D. Cabrol. Traité d'Obstétrique, Flammarion, 2003, p.418

Alors, il sera parfois salutaire de déclencher artificiellement cet accouchement afin de préserver cette petite, ce petit, d'un naufrage.

Que faire ?

Ce qu'il nous faut, ce sont plus de sages-femmes, proches de toutes les femmes, en sympathie, accessibles, gagnant leur confiance, sur qui elles peuvent compter à tout moment durant toute leur grossesse. Et si possible jusqu'à l'accouchement lui-même. Conjointement avec un ou plusieurs médecins en cas de pathologie.

C'est une exigence nouvelle. Elle bouleverse les conditions actuelles de l'organisation des soins et le rôle respectif des sages-femmes et des médecins. Elle justifie des lieux de naissance nombreux, au plus près des futurs parents.

Un enfant si je veux… et quand je veux !

Mais nous n'avons pas encore répondu à l'exigence des femmes qui voudraient accoucher désormais dans les conditions qu'elles auraient choisies. Date et lieu compris.

Est-ce le cas aujourd'hui ? Non, bien sûr, sauf pour une minorité de la population. L'organisation des soins dans les grosses unités laisse en fait bien peu de cette « liberté » aux femmes que les professionnels ont prétendu leur apporter. D'ailleurs beaucoup d'entre elles ne le souhaitent pas. La responsabilité médicale reste donc, en dernière analyse, principale dans cette histoire. Il ne s'agit pas seulement de substituer la modestie scientifique et tout simplement humaine à l'inquiétante et possessive toute-puissance. Non, il n'est d'abord question que d'éthique. Revient-il aux soignants de transformer un phénomène physiologique au demeurant prodigieux en un mécanisme que nous affirmons maitriser alors que nous le connaissons sans doute encore bien mal ? Ce que les plus savants confessent.

Et puis le connaitrions-nous parfaitement jusqu'à l'étage moléculaire et sous tous ses aspects biochimiques et neurophysiologiques, aurions-nous vraiment la légitimité comme l'a proclamé Claude Sureau voilà plus de 30 ans, de déclencher ce processus ? Car il n'est pas seulement physiologique. Il est avant tout, dans l'espèce humaine, une relation intime, singulière entre deux êtres qui vont se découvrir l'un à l'autre dans l'absolu secret des cœurs.

A-t-on raison de pousser les parents à s'associer à notre scientisme triomphant, à notre jouissance de maîtrise de nos propres corps, objets d'une douteuse possession ?

Or ce n'est pas l'utérus, vieille hantise obsessionnelle des mâles, qui est en cause, mais un nouveau-né unique, personne absolument nouvelle et qui vient nous apprendre le monde, la vie, déciller nos yeux embrumés et qui vaut bien qu'on l'attende lorsque son heure viendra.

Accueillir c'est être disponible.

Accueillir, c'est attendre l'hôte. Autre qui nous révèle qui nous sommes. C'est l'antithèse de la programmation. On programme une machine, on déclenche une guerre. On attend un enfant. Il nous apporte la vie et ne nous appartient pas. Nous n'en disposons pas « librement ».

Et pourquoi les enfants d'Esculape, les disciples d'Hippocrate ont-ils pu en arriver là ?

D'abord ne pas nuire, nous avait appris le vieux maître. Nous lui répondrions : il faut médicaliser toute naissance, médicaliser la vie, elle est si dangereuse qu'il faut la contrôler par des machines et la maitriser par des médicaments.

De ces fortes menaces, nous pouvons être préservés par celles qui ont compris que leur beau métier était d'être des « gardiennes de l'eutocie » (12). Modestes, elles savent qu'elles ne peuvent pas tout, qu'elles ne protègent pas mystérieusement de toute pathologie et qu'elles pourront compter sur d'autres professionnels dont c'est la noble fonction.

12 : Jacqueline Lavillonnière. Mes réflexions sur la physiologie de la naissance, les Dossiers de l'Obstétrique, 2004, n°235, p.11-16

Les médecins découvriront alors qu'ils peuvent s'appuyer sur elles, les sages-femmes, pour se mettre à l'abri de la tentation du pouvoir sur les vies.

D'ailleurs tous les traités d'obstétrique, tous sans exception, depuis la Deuxième Guerre Mondiale (Maurice Lacomme, Robert Merger, jusqu'à la dernière édition de 2001, Jacques Lansac également, Emile Papiernik, Dominique Cabrol, ……, 2003) n'associent-ils pas des propos « progressistes » à des mises en garde insistantes. N'affichent-ils pas leur inquiétude de voir les taux de césariennes s'accroitre vraisemblablement sans justification médicale et constatent-ils la fuite en avant interventionniste les menacer avec les femmes et les enfants.

N'a-t'on pas publié en 2011 un travail illustrant ces dangers, liant les hémorragies graves de la délivrance à la surconsommation de l'ocytocine (13).

Bref, il faut restituer aux sages-femmes leur fonction de première professionnelle de la naissance et aux médecins celle de soignants des pathologies de la périnatalité.
Ni Dieux, ni Césars, mais simplement humains, à l'exemple de leurs aînées.

13 : Jérémie Belghiti, et col., BMJ Open 21 12 2011


Le 18 avril 2014

Paul Cesbron
Gynécologue Obstétricien
Ancien chef de service à la maternité de CREIL
Secrétaire co-fondateur de la Société Histoire de la Naissance